Estiramiento de la aponeurosis de la pared abdominal anterior. Aponeurosis de la pared abdominal anterior. Mira qué es “Aponeurosis” en otros diccionarios
4. Los bordes inferiores de los músculos oblicuo interno y transversal.
5. Ligamento inguinal
69. La pared posterior del canal inguinal está formada por:
1. Peritoneo parietal
2. Ligamento inguinal
Fascia transversal
4. Aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen.
70. Se forma la pared inferior del canal inguinal:
1. Los bordes inferiores de los músculos oblicuo interno y transversal.
Ligamento inguinal
3. Fascia pectinada
4. Peritoneo parietal
5. Aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen.
71. Se forma la pared superior del canal inguinal:
1. Músculo transverso
2. Músculo oblicuo interno
Los bordes inferiores de los músculos oblicuo interno y transversal.
4. Peritoneo parietal
5. Fascia transversal
72. La fascia transversal es la pared del canal inguinal:
1. superior
Trasero
4. Frente
73. El ligamento inguinal es la pared del canal inguinal:
1. superior
Más bajo
4. Frente
74. La aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen es la pared del canal inguinal:
1. superior
Frente
75. Los bordes inferiores de los músculos oblicuo interno y transversal forman la pared del canal inguinal:
Superior
4. Frente
76. Los contenidos del canal inguinal en los hombres son:
Cordón espermático
nervio ilioinguinal
3. Nervio pudendo
77. Los contenidos del canal inguinal en la mujer son:
Ligamento redondo del útero.
nervio ilioinguinal
3. Nervio pudendo
Rama genital del nervio femoral genital.
5. Rama femoral del nervio genitofemoral.
78. El cordón espermático incluye tres de los cinco elementos anatómicos que se detallan a continuación:
vasos deferentes
2. Conducto urinario
Vasos y nervios de los conductos deferentes y testículos.
Restos del proceso vaginal del peritoneo.
5. Nervio iliohipogástrico
79. El cordón espermático incluye:
1. Vasos deferentes
2. Arterias, venas y nervios de los conductos deferentes.
3. Arteria testicular
4. Plexo venoso pampiniforme
5. Vasos linfáticos del testículo.
6. Músculo elevador del testículo
Todas las entidades enumeradas
80. Se forma el anillo inguinal superficial:
1. Fascia transversal
Patas divergentes de la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen.
Fibras interpedunculares
81. Las dimensiones normales del anillo inguinal superficial en los hombres son:
82. El anillo inguinal profundo es:
1. Agujero en la fascia transversal
Abultamiento de la fascia transversal
3. Agujero en la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen.
4. Agujero en el músculo transverso del abdomen.
83. Las hernias inguinales ocurren con mayor frecuencia:
La aponeurosis del recto es una estructura fibrosa densa que conecta y sostiene los músculos abdominales. Muy a menudo, esta área se llama línea blanca, ya que está representada por una delgada placa luminosa que se extiende desde plexo solar al útero.
Dado que la contractilidad del sistema aponeurótico es bastante baja, a menudo ocurre una patología como la divergencia (diástasis) de los músculos abdominales. La enfermedad conduce al desplazamiento de órganos internos y fibras musculares, empeorando significativamente la calidad de vida.
Diagnóstico y síntomas.
La diástasis ocurre principalmente en mujeres, pero los hombres también corren riesgo.
La causa del esguince son factores físicos que ejercen presión sobre los abdominales:
- Embarazo y parto;
- Reanudación del ejercicio físico activo en el posparto temprano;
- Estreñimiento y tos crónica;
- Activo cargas de potencia;
- Un cambio brusco de peso, que reduce el tono de los tejidos blandos;
- Procesos patológicos congénitos provocados por cambios degenerativos en el tejido conectivo.
El cuadro sintomático depende del grado de desplazamiento muscular. Si la distancia entre los grupos de músculos no supera los 7 cm, entonces solo es posible una ligera sensación de malestar, que puede eliminarse. clases de terapia de ejercicio. Con un defecto más pronunciado, se observan manifestaciones obvias de la enfermedad:
- disnea;
- Constipación;
- Dolor en el abdomen y la espalda baja;
- Trastornos genitourinarios;
- Formación de hernias.
Una prueba sencilla le ayudará a determinar usted mismo la presencia de un defecto. Basta con tumbarse en el suelo y apoyar las piernas dobladas a la altura de las rodillas en el suelo. Debes tensar los abdominales y palpar la línea que va desde el plexo solar hasta el ombligo para determinar la perforación de la estructura muscular.
Es importante consultar a un médico cuando aparecen los primeros signos, ya que el proceso patológico es propenso al desarrollo progresivo de cambios degenerativos.
Tratamiento
Después del examen, el médico determina la gravedad de la enfermedad y recomienda el tratamiento adecuado.
El grado inicial se corrige mediante ejercicios físicos especialmente seleccionados. Lo más recomendable es correr, nadar y caminar.
Un estiramiento de más de 5 cm sólo puede eliminarse mediante cirugía.
El cirujano sutura la aponeurosis del músculo recto del abdomen y además fortalece el área de fibras debilitadas con un marco de malla hecho de material sintético.
Como resultado, no sólo el tejido vuelve a su posición original, sino que también se eliminan las complicaciones y recaídas postoperatorias.
Dependiendo de los datos anatómicos y los deseos del paciente, se pueden realizar manipulaciones complementarias como la liposucción y el estiramiento de la piel.
La Dra. Isamutdinova Guzal Melisovna le ayudará a elegir el método de intervención óptimo para restaurar la salud y eliminar los defectos cosméticos.
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Uso de colgajos pediculados
Cirugías para la hernia femoral
G. G. Karavanov (1952) propuso un método de operación que consiste en cerrar el anillo femoral con un “tabique de cortina”, que se forma a partir de la aponeurosis del músculo oblicuo externo debajo del ligamento inguinal al nivel del canal femoral. Se corta el colgajo de aponeurosis de 1 a 1,5 cm de ancho con su base en el anillo inguinal superficial y, después de retirar el cordón espermático o el ligamento redondo del útero, se agarra con unas pinzas desde el costado del muslo y se saca hasta el muslo a través del canal femoral. Este colgajo se sutura al ligamento lacunar, a la fascia y al músculo pectíneo y al ligamento pupart. Al mismo tiempo, se sutura el borde lateral del colgajo a las vainas de los vasos, lo que consideramos inaceptable por la posibilidad de lesionar la vena e injustificado como evento de fortalecimiento del anillo femoral. Después de la escisión del colgajo, el espacio en la aponeurosis se sutura con suturas anudadas.
P.Ya. Ilchenko (1955) fija un colgajo aponeurótico de 8 a 10 cm de largo y 1,5 cm de ancho delante del ligamento inguinal al ligamento pectíneo y luego sutura la parte restante del colgajo aponeurótico al ligamento inguinal.
Actualmente, no se utilizan operaciones en las que se acerca el ligamento inguinal a la rama superior del hueso púbico mediante grapas metálicas en forma de U (operación de Ru, 1899).
El método de pasar un alambre de bronce y aluminio a través del ligamento inguinal y orificios especialmente perforados en el hueso púbico para cerrar el anillo femoral (P. A. Herzen, 1904; A. P. Morkovitin, 1904) tampoco se generalizó.
Propuesto por R.R. Vreden, colocar un colgajo de la aponeurosis del músculo oblicuo externo con una aguja de Deschamps o unas pinzas curvas debajo del músculo pectíneo desde el borde medial de la vena femoral hasta el borde medial del músculo pectíneo, y luego suturarlo para el tubérculo púbico, es prácticamente inaplicable debido a su alta morbilidad y complejidad técnica.
Las propuestas de V. N. Shevkunenko y N. F. Mikuli son similares. Todos estos métodos, probados en la sección, resultaron complejos y fisiológicamente infundados. Estos también incluyen la operación propuesta por T. S. Zatsepin (1903), cuya esencia es fijar el ligamento inguinal con un hilo de seda que pasa alrededor de la rama horizontal (superior) del hueso púbico. Después de atar los dos extremos del hilo, se debe presionar firmemente el ligamento inguinal contra el hueso y cerrar el anillo femoral.
El principio de T. S. Zatsepin fue utilizado por T. V. Zolotareva (1961), quien propuso pasar un colgajo de la fascia lata del muslo a través de un orificio practicado en los tejidos blandos que recubren agujero obturador. P. A. Herzen consideró importante que el paciente operara detrás de la rama horizontal del hueso púbico con suturas a través del hueso o, peor aún, debajo de este hueso a través del agujero obturador.
Estas modificaciones también se probaron en la sala de disección y nos convencimos de su falta de fundamento anatómico y de su extrema traumaticidad.
Operaciones intraperitoneales para hernias femorales. Para las hernias femorales libres y sin complicaciones, las operaciones intraabdominales no se extendieron. Sudeck (1928) recomienda un abordaje intraabdominal. También se suma a la exigencia de Elecker de que todas las laparotomías en la parte inferior del abdomen incluyan también la extirpación de la hernia existente. Sin embargo, A.P. Krymov creía que la transección para la intervención de una hernia femoral siempre ha sido y será más peligrosa que una simple herniotomía. Estamos totalmente de acuerdo con la opinión de A.P. Krymov.
Antes de comenzar a considerar el tema de la aponeurosis de los músculos abdominales, conviene tener una idea de su estructura en su conjunto. Los músculos abdominales participan en la formación de la postura en niños y adultos. Además, este grupo muscular ayuda a mantener órganos internos fisiológicamente posicion correcta. Realiza una función protectora, forma la pared abdominal.
Los músculos abdominales están representados por lo siguiente:
- derecho;
- oblicuo – dividido en externo e interno;
- transverso.
Por conveniencia, estos músculos se dividen además en grupos:
- frente;
- lateral;
- trasero
La división se produce de acuerdo con la ubicación anatómica de las fibras musculares.
Músculo oblicuo interno
El músculo abdominal intrínseco pertenece al grupo de músculos anchos de la pared abdominal. Participa en inclinar el cuerpo hacia los lados, realizar movimientos de rotación, tensión (compresión) del abdomen, conduce. pecho en un movimiento hacia abajo.
Patologías, el mal desarrollo de la zona conduce a:
- limitación de la movilidad corporal;
- problemas con la postura;
- disminución de las funciones respiratorias (respiración superficial, que provoca aún más falta de oxígeno en tejidos y órganos);
- problemas con la digestión, heces.
El músculo comienza en el pubis y continúa hasta el arco costal interno. La dirección de las fibras ocurre hacia abajo desde la región de la cresta ilíaca. La disposición de las estructuras se asemeja a un abanico. La aponeurosis interna está conectada a la misma en el lado opuesto, formando un tejido de fijación confiable.
La aponeurosis del músculo oblicuo interno está entretejida en la línea alba. Los cambios patológicos en la estructura celular de las fibras de colágeno provocan la formación de hernias en esta zona. LecturA INTERESANTE - .
El músculo externo se dirige de arriba a abajo. El borde superior está unido en la región de las costillas 5 a 12, el inferior, en la cresta ilíaca, la línea alba y la sínfisis del pubis. Este es otro representante del grupo de vastos músculos abdominales intrínsecos. Es una continuación de los músculos intercostales externos, la dirección de las fibras es oblicua. Los tendones y la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen participan en la formación de la línea blanca.
La línea alba está formada por fibras tendinosas y aponeurosis de los músculos abdominales anchos. Éstas incluyen:
- oblicuo externo;
- oblicuo interno;
- transverso.
El ancho de la línea no es constante y su tamaño varía de 0,2 a 2,5 cm. En el centro, en el área del ombligo, hay un agujero: el anillo umbilical. La baja movilidad de la piel en la zona del ombligo está garantizada por puentes de tejido conectivo: la fascia, que se origina en los tendones y la aponeurosis de la línea blanca.
Un defecto, congénito o adquirido, de la aponeurosis de la pared abdominal anterior conduce a la formación de hernias. El pellizco de secciones del intestino y otros órganos vitales en el anillo herniario requiere una intervención médica inmediata. En el 98% de los casos se requiere cirugía. Desafortunadamente, sólo las hernias inguinales pueden operarse con un método cerrado; en otros casos, se realiza una cirugía abierta; En la práctica quirúrgica moderna, se ha abandonado la corrección mediante el método de tensión del tejido; el defecto se elimina con mallas médicas especialmente diseñadas, una especie de parches.
Es una placa tendinosa que puede ubicarse en diferentes partes del cuerpo. Su anomalía provoca diversas complicaciones que complican significativamente la vida de una persona. Rara vez se curan con terapia conservadora; a menudo es necesaria la cirugía.
Cuando hablan de aponeurosis, se refieren a una placa tendinosa que tiene dimensiones considerables y está formada por densas fibras de elastina y colágeno. Independientemente de su tipo, todas las aponeurosis tienen un tinte blanco plateado. Si hablamos de su estructura, entonces en muchos aspectos es similar en estructura a los tendones, pero casi no tienen nervios ni vasos. Hay un cierto número de zonas de este tipo en el cuerpo humano, pero sólo unas pocas se consideran especialmente importantes.
Aponeurosis de la palma
La aponeurosis palmar son los cordones que recubren la superficie de la palma de la mano humana. Cuando a un paciente se le diagnostica una patología como la contractura de Dupuytren, esto a menudo indica una anomalía de la placa del tendón. Una persona con este problema experimenta una contracción cicatricial de la aponeurosis, que se produce como resultado de la formación de ganglios y cordones en ella. Esta es la razón por la que se produce una contractura, por la que un dedo (o varios) está constantemente doblado.
Como regla general, la aponeurosis palmar se encuentra en los hombres, pero aún se desconoce la causa de su aparición. La mayoría de los expertos opinan que la patología es provocada por lesiones en las manos, pero en este caso, a la edad de cuarenta años, todo el mundo tendría esa contractura. La enfermedad progresa lentamente y afecta a ambas manos con el tiempo. La única cosa tratamiento efectivo- una operación que implica la escisión de la aponeurosis palmar. Si consideramos otras anomalías graves miembros superiores de este tipo, entonces la patología del músculo bíceps braquial no causa menos problemas, en cuyo contexto articulaciones de los hombros También pierden sus funciones normales.
Patología de los músculos abdominales.
A menudo, los cirujanos, ginecólogos y urólogos se ocupan de quejas de dolor en la ingle. Cabe señalar que en casi el 50% de las dolencias la causa radica en un defecto en la aponeurosis de los músculos abdominales. Esta anomalía es congénita o adquirida. La mayoría de las quejas de las personas con este problema se reducen a un dolor constante, que, además, tiende a intensificarse tras una actividad física intensa, así como al toser o estornudar. A menudo, la aponeurosis provoca un malestar particular:
- músculo abdominal oblicuo;
- Músculo transverso del abdomen.
Como regla general, la patología del músculo oblicuo externo es especialmente desagradable. Cabe señalar: la transformación de los músculos en aponeurosis se produce en diagonal, desde el arco costal hasta el pubis. Los músculos aportan fuerza a la pared peritoneal y se encuentran al frente, en la zona de la ingle. Los hilos estructurales de la aponeurosis discurren horizontalmente y se entrelazan en la línea blanquecina del abdomen. Además, forman una determinada capa de la vagina. Sólo en el 10% de los casos con este problema se descubre que los hilos estructurales de la aponeurosis se combinan con el músculo transverso, lo que conduce a la formación de una aponeurosis articular.
Si hablamos de la aponeurosis del músculo abdominal transverso, entonces es el sitio de la tercera capa más profunda de los músculos abdominales y juega un papel importante en la formación de una hernia inguinal. Los músculos se transforman en una aponeurosis a lo largo de una línea que une el ángulo costuroureteral con el anillo inguinal. El área de transición a menudo varía de tal manera que, como resultado, uno de los niveles incluye simultáneamente fibras musculares y componentes estructurales de la aponeurosis.
Sin embargo, en la práctica diagnosticar este defecto no es fácil, ya que en su diagnóstico deben participar médicos de diferentes especialidades. Algunos expertos creen que es más apropiado tratar la patología con la ayuda de una terapia conservadora, pero en realidad tales medidas terapéuticas son ineficaces y no pueden realizarse sin cirugía. Solo Tratamiento quirúrgico Garantiza la restauración del tejido, por lo que se puede decir con un alto grado de probabilidad que el dolor desaparecerá. Las estadísticas indican que el tratamiento quirúrgico en el 95% de los casos conduce a la recuperación completa del paciente.
La aponeurosis del músculo oblicuo externo es la causa más común de dolor en el área de la ingle. Naturalmente, si una persona no tiene tal patología, tampoco habrá manifestaciones de ella. Sin embargo, si el dolor persiste, debe visitar a un médico para que le recete un tratamiento oportuno. Si se ignoran los síntomas desde el principio, debe estar preparado para que el dolor se intensifique con el tiempo.
Trauma de la cabeza
Las lesiones cerebrales traumáticas son muy comunes en los humanos. Sin embargo, a menudo se cree que si el cráneo no está roto o no hay conmoción cerebral, entonces no ha sucedido nada grave. Sin embargo, durante un impacto en la cabeza, es posible dañar el casco del tendón (así se llama la aponeurosis de la cabeza), como resultado de lo cual a menudo se forma un hematoma bastante grande, que se asemeja a una abolladura en el cráneo.
Con tal anomalía, una persona siente bastante dolor y el hematoma en sí tiene un color rojo oscuro, luego se vuelve azul, luego verde y en la etapa final se vuelve amarillo. Estas metamorfosis están asociadas con la descomposición de la hemoglobina acumulada en el área de la hemorragia.
La aponeurosis supracraneal (esta es la segunda designación del casco tendinoso, que en su forma se asemeja a un casco) conecta los músculos frontal, occipital y supracraneal en un todo. Se adhiere a la piel encima de la nariz y los ojos y es muy importante para las expresiones faciales (por ejemplo, ayuda a levantar las cejas y arrugar la piel de la frente).
Dolencias de los pies
Si consideramos la aponeurosis plantar, cabe destacar que se trata de una patología común en corredores o personas amantes de las largas caminatas. La inflamación en la zona del talón y la planta se asocia con la aponeurosis plantar. A menudo, la enfermedad se manifiesta en personas mayores, así como en aquellas que, por motivos profesionales, pasan todo el día de pie. El principal signo del problema es el dolor en el talón, que molesta cuando lo presionas. miembros inferiores y en completo reposo.
Los médicos explican el problema de la siguiente manera: normalmente, la aponeurosis funciona como un amortiguador, sosteniendo el arco del pie, pero con una carga excesiva, se forman microfisuras y microdesgarros en esta placa del tendón, cuya curación lleva bastante tiempo. Son estas lesiones las que provocan dolor si no se sigue el régimen de trabajo y descanso, así como durante la carrera profesional.
En casi todos los casos de esta enfermedad, el único tratamiento eficaz es la cirugía (disección, resección, extirpación del área patológica). Sólo en algunos casos es posible utilizar métodos de tratamiento conservadores. La automedicación en tales casos no es en absoluto aceptable.
Hernia umbilical en niños.
A más de uno de los padres se le ha diagnosticado una hernia umbilical en un niño. Y la historia de cada niño con esta enfermedad terminó de manera diferente y, para algunos, lamentablemente, aún no se ha resuelto. La prevalencia y fama de esta patología, pero el bajo nivel de conciencia objetiva de los padres y la susceptibilidad a los rumores, a menudo conducen a una actitud frívola y a posponer el tratamiento hasta el "estante lejano".
Una hernia umbilical es un orificio en la aponeurosis (su defecto) de la zona del ombligo por donde emergen los órganos abdominales.
Es decir, la hernia sale por el anillo umbilical.
Causas de hernia umbilical en niños.
Una hernia umbilical se divide en 2 tipos, dependiendo de cuándo apareció en el niño: ya fue al nacer (congénita) o apareció durante el proceso de crecimiento y desarrollo (adquirida).
El congénito se descubre en la maternidad: en la zona de unión del cordón umbilical se ve claramente una amplia protuberancia esférica que aumenta al gritar.
Las causas de una hernia adquirida pueden ser: debilidad congénita del tejido aponeurótico (existe una predisposición hereditaria a la formación de hernias), como resultado un aumento prolongado de la presión intraabdominal. varias enfermedades(bronquitis, tos ferina, estreñimiento, fimosis, tos ferina)
¿Cómo determinar una hernia umbilical en un niño?
En primer lugar, esto debe realizarlo un cirujano pediátrico. Este diagnóstico se puede realizar en el primer examen después del nacimiento o en uno de los exámenes regulares durante la edad preescolar o escolar. Todo depende de cómo se formó la hernia y cuándo se formó. Si usted mismo desea verificar la presencia de una hernia o sospecha su presencia, la detección de uno de los siguientes criterios debería impulsarle a consultar a un médico.
- La presencia de una protuberancia blanda parecida a un tumor en el área del ombligo, o "aumento de tamaño" del ombligo. La propia hernia en esta zona puede tener diferentes tamaños y formas. Depende del tamaño del agujero en la aponeurosis. Además, el tamaño de la hernia puede aumentar al aumentar la presión intraabdominal (levantando pesas, después de comer) y luego volver a su tamaño original.
- La protuberancia encontrada puede desaparecer por completo, ocultarse cuando el niño está acostado y aparecer estando de pie, durante la actividad física o el esfuerzo.
- En la zona de la hernia detectada, si está reducida, se puede encontrar un orificio de varios tamaños por donde sale. Este es el llamado defecto en la aponeurosis.
- A veces el bebé puede quejarse de un dolor persistente o simplemente de molestias en la zona del ombligo, pero puede que este no sea el caso.
- El niño suele tener los llamados cólicos intestinales, que desaparecen por sí solos o después de tomar medicamentos antiespasmódicos (no-shpa).
En algunos casos, una hernia umbilical en un bebé se puede combinar con una discrepancia (diástasis) de los músculos rectos del abdomen.
Diagnóstico
El cirujano realiza un diagnóstico basándose en examinar al niño, palpar la zona del ombligo, determinar el tamaño de la hernia, el defecto de la aponeurosis y, si es posible, el contenido del saco herniario (qué órganos salen). En la mayoría de los casos, el contenido es el epiplón o el intestino delgado, y el médico los distingue por la presencia o ausencia de un ruido intestinal característico. Se examina a los niños en dos posiciones: de pie (si ya pueden pararse), haciendo esfuerzo y acostados.
Tratamiento de la hernia umbilical en niños.
Si hay una hernia umbilical, es posible que el niño no tenga ninguna queja. En este sentido, los padres a menudo creen que no es necesario ningún tratamiento.
Se cree que hasta 1 año desde el momento del nacimiento, la abertura de la hernia puede curarse por sí sola, lo que se asocia con la alta capacidad regenerativa de los tejidos (la capacidad de autocurarse y curarse). Pero esto sólo es posible si la hernia se mantiene en un estado constantemente reducido, evitando que los órganos sobresalgan hacia el saco herniario. Esto se puede lograr utilizando parches, vendajes u otros dispositivos hipoalergénicos especiales. Un cirujano pediátrico aplica estos parches tensores solo después de que la herida umbilical haya cicatrizado por completo (no antes de 7 días). Además, antes de alimentarlo, se debe colocar al bebé boca abajo para que se libere el aire que se acumula en el estómago y la presión intraabdominal no aumente después de que ingresa la comida.
Si los métodos conservadores utilizados no son efectivos, se prescribe al bebé un tratamiento quirúrgico que conduce a una recuperación completa. En este caso el ombligo no se elimina, sino que por el contrario, tras la operación tiene un aspecto aún más estético.
Complicaciones de la hernia umbilical.
Para comprender la necesidad de tratar una hernia, es necesario conocer las complicaciones que pueden surgir si está presente.
- Hernia estrangulada. Cuando se estrangula una hernia, se comprimen los órganos situados en el saco herniario. Después de la compresión, la sangre deja de fluir a estos órganos y después de un corto período de tiempo se produce la necrosis (muerte), lo que posteriormente requiere no solo una operación de herniotomía, sino también la extirpación de las áreas muertas del intestino o epiplón. Por eso, si un niño siente dolor en la zona de la hernia o su irreducibilidad, es necesario contactar inmediatamente a un cirujano en la sala de emergencias o llamar a un equipo médico de emergencia.
- Coprostasis, estreñimiento. Ocurre con mayor frecuencia si la hernia es lo suficientemente tallas grandes y contiene asas de intestino.
Por eso es necesario tratar activamente la hernia desde el momento en que se descubre. Después de todo, ¿quién, si no nosotros, se ocupará de la salud de nuestros hijos?
Tratamiento quirúrgico del dolor inguinal causado por defectos en las aponeurosis de los músculos abdominales oblicuos externos.
Defecto de aponeurosis: congénito o adquirido.
Los ginecólogos, urólogos y cirujanos encuentran periódicamente problemas con sus pacientes, como dolor en la ingle. El diagnóstico oportuno y correcto de las causas de su aparición es la clave para un tratamiento exitoso. Las investigaciones muestran que en más del 20% de los casos, la causa del dolor en la ingle es un defecto en la aponeurosis de los músculos abdominales oblicuos externos. Además, dicho defecto puede ser congénito o adquirido. Cabe señalar que la mayor parte del dolor en esta zona con síntomas similares es causada por daño muscular con el desarrollo del síndrome miofascial, lo que requiere un diagnóstico diferencial cuidadoso y otros enfoques terapéuticos.
Diagnostico y tratamiento
Se distinguen los siguientes tipos de defectos:
Inclusión de ramas terminales n. en el área del defecto. iliohipogástrico
- "hernia muscular": fibras del músculo abdominal oblicuo interno que sobresalen hacia el área del defecto
Una anomalía en el desarrollo de la hoz inguinal, cuando casi no hay fibras tendinosas en esta zona.
Método de cirugía plástica del defecto de aponeurosis de la pared abdominal anterior.
La invención se refiere a la cirugía de hernias ventrales. Al defecto redondeado se le da una forma de hendidura colocando suturas corrugadas de doble hilera en la pared abdominal a ambos lados del defecto en dirección horizontal. En este caso, la primera fila de suturas comienza a una distancia igual al tamaño del defecto de la aponeurosis, aumentando el ancho del agarre en forma de triángulo, con la base mirando hacia el defecto. A continuación, se aplica una segunda fila de suturas horizontales. Luego se sutura el defecto de la aponeurosis. El método permite reducir el número de complicaciones y recaídas en grandes hernias ventrales. 6 enfermos.
La invención se refiere a la medicina, concretamente a la cirugía, y puede utilizarse para el tratamiento de hernias ventrales en grandes áreas.
Las hernias ventrales en las áreas meso e hipogástrica son una complicación común después de operaciones planificadas y de emergencia. Según M.S. Deryugina después de operaciones obstétricas y ginecológicas ocurren en el 53,8% de los pacientes, y las recaídas según B.A. Barkova y N.I. Shpakovsky del 32 al 60% de los casos.
Existe un método conocido para la cirugía plástica de un defecto en la aponeurosis de la pared anterior de la cavidad abdominal según Mayo, que consiste en crear una duplicación en dirección transversal (Borodin I.F., Skobey E.V., Akulik V.P. Cirugía de hernias abdominales postoperatorias . - Minsk, “Bielorrusia”, 1986, págs. 49 y 50).
Sin embargo, debido a la inferioridad de los tejidos alrededor del defecto suturado, así como a las altas cargas de tracción restantes en la zona de sutura con un aumento repentino de la presión intraabdominal (tos, estreñimiento, paresia), el método conocido es ineficaz.
El más cercano en términos de resultado positivo logrado (prototipo) es el método de cirugía plástica del defecto de la aponeurosis de la pared abdominal anterior, que consiste en la escisión de todo el tejido cicatricial de la aponeurosis y la intersección de los músculos rectos del abdomen en el dirección transversal ("Cirugía", M., 1984, 12, Polyansky B.A., Con.).
Sin embargo, el método conocido es traumático, altera drásticamente el trofismo tisular en esta zona y afecta la función de la respiración externa.
Un resultado positivo de la invención reivindicada es aumentar la eficacia de la cirugía plástica del defecto de la aponeurosis de la pared abdominal anterior al reducir las complicaciones y recaídas en hernias ventrales quirúrgicas extensas.
Se logra un resultado positivo por el hecho de que para distribuir uniformemente la carga sobre las suturas, se colocan suturas corrugadas en la pared abdominal fuera del defecto de la aponeurosis en ambos lados del defecto, y el comienzo de las suturas es igual al tamaño de la defecto de la aponeurosis.
El método se ilustra con dibujos esquemáticos de la operación (ver FIGS. 1 - 5).
El método se lleva a cabo de la siguiente manera.
Durante la operación, bajo anestesia general, se realiza una incisión transversal en forma de elipse de la piel y el tejido adiposo en el área de la protuberancia herniaria y se elimina el exceso de tejido. Luego se abre el saco herniario, se realiza su revisión, si es necesario, enterólisis, resección del epiplón, se extirpan las paredes del saco herniario con reducción preliminar de su contenido a la cavidad abdominal (Fig. 1). Después de esto, se aplican suturas corrugadas horizontalmente a la pared abdominal (Fig. 2) en ambos lados, con el comienzo de las suturas fuera del defecto a una distancia igual al tamaño del defecto de la aponeurosis. El ancho de la empuñadura aumenta en forma de triángulo, con su base mirando hacia el defecto e igual a la mitad de su tamaño. La segunda fila de suturas corrugadas cierra la mitad restante del defecto (Fig. 3). Al finalizar la sutura, el defecto de forma redonda u ovalada adquiere una forma de hendidura y se cierra fácilmente con suturas separadas separadas, creando una duplicación sin una tensión tisular significativa (Fig. 4, 4a). La herida postoperatoria se sutura capa por capa, dejando drenajes activos a través de contraaberturas separadas. Los drenajes se retiran cuando cesa su función (Fig. 5).
El paciente K., de 60 años, ingresó según lo previsto. Diagnóstico clínico: hernia ventral extensa postoperatoria en la región mesogástrica, obesidad grado III, abdomen caído, hipertensión estadio II. El paciente tiene antecedentes de cirugía por colecistitis litiásica hace dos años. En el examen: protuberancia herniaria de 150x180 mm; al reducir la hernia en decúbito supino, se determina un defecto de la aponeurosis de 80x100 mm con adelgazamiento de los tejidos circundantes. Con la espirografía, se produce una violación de la obstrucción bronquial. Con la espirografía repetida con neumocompresión dosificada, la permeabilidad bronquial empeora en comparación con la original. Se realizó una operación de acuerdo con el método reivindicado plastificando el defecto en la dirección transversal con la aplicación de suturas de descarga, escisión delantal gordo y cirugía plástica del propio defecto por duplicado. Después de la operación, se prescribió un tratamiento con antibióticos durante 4-5 días. Al noveno día se retiraron las suturas. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones. La espirografía de control no reveló alteraciones en la función de ventilación de los pulmones. Al décimo día el paciente fue dado de alta en condiciones satisfactorias. Seis meses después se realizó un examen de seguimiento y no hubo recaídas.
La efectividad del método propuesto radica en mejorar los resultados del tratamiento quirúrgico de las hernias ventrales en la región meso e hipogástrica mediante plastia transversal con la aplicación de suturas corrugadas de descarga fuera de la zona del defecto de la pared abdominal. Al mismo tiempo, se fortalece el área periherniaria defectuosa y adelgazada, se crea una reserva de tejido suficiente para la reparación duplicada del defecto y se reducen las cargas de tracción sobre las suturas directamente en el área del defecto. Dado que no hay disminución en las dimensiones transversales de la pared abdominal anterior, y la disminución en el volumen de la cavidad abdominal se compensa ligeramente con las secciones laterales que no están involucradas en la cirugía plástica como en las variantes longitudinales, excursiones e indicadores respiratorios. de la función respiratoria externa no cambian.
El método propuesto es especialmente eficaz en pacientes mayores con pared abdominal flácida, ptosis de diversos grados y patología concomitante del sistema cardiopulmonar.
Un método de cirugía plástica de un defecto de la aponeurosis de la pared abdominal anterior, que incluye la creación de un duplicador en la dirección transversal, caracterizado porque al defecto redondeado se le da una forma de hendidura aplicando suturas corrugadas de doble hilera a la pared abdominal a ambos lados del defecto en dirección horizontal, con la primera fila de suturas comenzando a una distancia igual al tamaño del defecto de la aponeurosis, aumentando el ancho del agarre en forma de triángulo con la base hacia el defecto, luego Se aplica una segunda fila de suturas horizontales, después de lo cual se sutura el defecto de la aponeurosis.
¿Qué es la aponeurosis y cómo tratarla?
Muchas personas experimentan molestias en los pies después de una larga caminata, hacer deporte o usar zapatos incómodos. Sin embargo, no todo el mundo piensa que esto puede ser una señal del inicio de un proceso inflamatorio causado por el problema de los espolones calcáneos.
La aponeurosis puede molestar a una persona no solo en el área de los pies, sino también en las palmas, los músculos abdominales y la cabeza. En este artículo se analizará qué es la aponeurosis y cómo tratarla.
Lo que es
Aponeurosis es un término para una capa de tendón que consta de colágeno y elastina que realiza una función de soporte y absorción de impactos.
La aponeurosis es similar en sus propiedades a los tendones y la fascia, pero su estructura carece de vasos sanguíneos y nervios.
El defecto de la aponeurosis es causado por una mayor carga sobre la placa, lo que crea microtraumatismos: grietas, desgarros.
El daño tarda mucho en sanar y la superficie lisa de la placa del tendón se vuelve similar a una cicatriz después de la lesión. Su compactación provoca dolor en el pie y debilita las propiedades amortiguadoras.
Esta enfermedad es susceptible de tratamiento tanto tradicional como quirúrgico. El método de terapia se determina según el grado de negligencia de la enfermedad.
Causas y localización.
Los factores de riesgo de inflamación de la aponeurosis plantar son:
- exceso de depósitos de grasa;
- pie zambo o hallux valgus;
- usar zapatos incómodos;
- estar de pie por mucho tiempo;
- deportes activos;
- hipertonicidad del músculo de la pantorrilla;
- mediana y vejez.
El grupo de riesgo de personas expuestas con mayor frecuencia a la aponeurosis del pie incluye personas maduras, atletas y bailarines profesionales, vendedores, profesores y trabajadores industriales.
No se pudo establecer la causa de la predisposición sexual, pero la enfermedad del pie se observa con mayor frecuencia en mujeres y la aponeurosis palmar es más común en hombres.
La aponeurosis se localiza en el tobillo, la ingle, los músculos abdominales, la zona lumbar, las palmas y el cráneo. Muy a menudo, se observa aponeurosis de los músculos abdominales, palmas y pies.
La inflamación del tendón se produce como resultado de un impacto físico prolongado y su posterior rotura.
La mayoría de las personas, cuando aparecen los primeros síntomas, no buscan la ayuda de un médico, con la esperanza de que todo desaparezca por sí solo, permitiendo así que la enfermedad avance hasta una etapa en la que el dolor se vuelva insoportable.
Para evitar consecuencias graves, conviene consultar a un médico a tiempo.
Síntomas
La aponeurosis plantar se puede detectar como resultado de síndrome de dolor al caminar, posición vertical prolongada con apoyo en las piernas. En casos extremos, la enfermedad imposibilita moverse de forma independiente y la persona pierde parcialmente su capacidad para trabajar.
El daño a la fascia de las palmas se acompaña de cicatrices y formación de contracturas que impiden que los dedos se extiendan. Externamente, los síntomas de la fascitis palmar se manifiestan en dedos constantemente medio doblados y tendones palmares tensos.
La cicatrización progresa gradualmente y se extiende a ambas palmas. Una persona siente dolor al intentar realizar movimientos de agarre y extensión. La capacidad de uso se pierde notablemente. las habilidades motoras finas manos
La aponeurosis de los músculos abdominales se manifiesta por un síndrome de dolor característico en la ingle, que se intensifica durante la actividad física, tos y estornudos, en las mujeres durante el período de ovulación.
El daño es típico del músculo oblicuo interno, abdominal anterior y músculo transverso. Debido a una violación de la integridad de los tendones y la fascia que sujetan el corsé muscular, se forman protuberancias herniarias. peligroso para la vida del paciente.
La aponeurosis supracraneal se forma como resultado de un traumatismo craneoencefálico y provoca un dolor intenso en la superficie del cráneo. Como resultado de la lesión, se forma un hematoma y una abolladura en el lugar de la lesión, las expresiones faciales se vuelven difíciles y la movilidad del cuello y la cabeza se vuelve limitada.
Diagnóstico
Dependiendo de la localización de la lesión, el diagnóstico puede resultar complicado y debe ser realizado por varios especialistas al mismo tiempo. Para establecer un diagnóstico, se prescriben ecografías y radiografías.
Tratamiento
La aponeurosis plantar, los músculos palmar, supracraneal y abdominal requieren intervención quirúrgica en el 95% de los casos.
En el 5% de los casos, una persona consulta a un médico de manera oportuna y la enfermedad se diagnostica en una etapa temprana, lo que permite detener el proceso de inflamación y prevenir complicaciones.
Para aliviar la inflamación se utilizan métodos tradicionales: tomar antiinflamatorios no esteroides, corticosteroides, inyecciones intramusculares.
Para restaurar la capacidad motora de brazos, piernas, pared abdominal, cabeza y cuello, se prescribe fisioterapia en la etapa de rehabilitación: masajes, electroforesis, gimnasia.
La fisioterapia no se detiene incluso después de que el paciente se ha recuperado por completo y se lleva a cabo periódicamente como medida preventiva.
La intervención quirúrgica se lleva a cabo para extirpar el área cicatrizada de la fascia y darle la posición anatómicamente correcta a la superficie dañada.
Si la aponeurosis es el resultado de una rotura del tejido, el cirujano restaurará la integridad de la placa del tendón.
Como resultado de la cirugía, una persona puede quedar incapaz de trabajar durante un período de recuperación de hasta 4 a 6 meses.
etnociencia
La medicina tradicional no aborda el tratamiento de la causa fundamental de la aponeurosis y solo puede ayudar a aliviar los síntomas de la inflamación durante un corto período.
La receta es sencilla: exprimir unos dientes de ajo sobre una gasa y fijarla en la zona dolorida durante varias horas.
En caso de abscesos, los baños a base de decocciones de hierbas (ortiga, llantén, hojas de repollo y arce, manzanilla) tienen un efecto desinfectante.
Solicitud remedios caseros Sólo se puede permitir en combinación con la medicina tradicional.
Complicaciones
Si no consulta a un cirujano de manera oportuna, la aponeurosis progresa rápidamente y se extiende a ambas extremidades y afecta la fascia adicional de los músculos del abdomen, las palmas, los pies o el cráneo.
La formación de contracturas y crecimientos óseos en los lugares de la lesión promete la aparición de dolor intenso y pérdida de funciones fisiológicas de las áreas dañadas.
Las enfermedades plantares y palmares afectan negativamente a la salud de las articulaciones, generando riesgo de deformaciones.
En casos avanzados, la inflamación provoca abscesos, que son peligrosos debido al envenenamiento de la sangre y las formaciones purulentas.
Prevención de la inflamación
Para prevenir la aponeurosis se debe mantener un tono constante. corsé muscular, recurriendo a una actividad física moderada, vigilar la salud de las articulaciones, y después de largas caminatas o un duro día de trabajo, realizar baños y compresas relajantes.
Es muy importante elegir para unos pies sanos los zapatos correctos y plantillas ortopédicas, así como masajes regulares y gimnasia conjunta, estirándose.
Conclusión
Las aponeurosis de las extremidades, de la pared abdominal, del cráneo o de la región lumbar conllevan consecuencias extremas para la salud humana. Si el tratamiento no se realiza a tiempo, una persona corre el riesgo de perder la función de las articulaciones, los músculos y la fascia del área lesionada.
Evitar lesiones en tendones y fascias a lo largo de tu vida es bastante sencillo: es importante tener cuidado con tu estilo de vida y tus elecciones. actividad física y actividades profesionales, descanso oportuno y reposición de fuerzas, diagnósticos periódicos de la salud de todo el cuerpo. Y lo más importante, si se produce un síndrome de dolor característico, consulte a un médico de manera oportuna.
MÉTODO PARA REEMPLAZAR UN DEFECTO EN LA APONEROSIS DE LA PARED ABDOMINAL
Estado: a partir del 27 de septiembre. terminado
(21) Número de registro de la solicitud: 0/14
(22) Fecha de aplicación: 2000.12.05
(24) Fecha de inicio de la vigencia de la patente: 12/2000/05
(56) Análogos de la invención: RUS1, 10/09/1996. RUC1, 20.09.1999. RUS1, 10/06/1996.
(71) Nombre del solicitante: Hospital clínico nº 3 de la ciudad de Kemerovo que lleva su nombre. MA Podgorbunsky
(72) Nombre del inventor: Starykh V.S.; Krasnov O.A.
(73) Nombre del titular de la patente: Hospital clínico n.º 3 de la ciudad de Kemerovo que lleva su nombre. MA Podgorbunsky
(98) Dirección para la correspondencia: Kemerovo, oficina principal de correos, apartado postal 22, V.S.
método de cirugía plástica de defectos de la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen
La invención se refiere a la medicina, concretamente a la cirugía con Tratamiento quirúrgico Defectos de la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen. El método incluye suturar una aponeurosis disecada sin formar un duplicado en dirección transversal. La aponeurosis se sutura desde el nivel de la cresta ilíaca hacia el anillo inguinal externo. Para la sutura se utilizan materiales no absorbibles. Las suturas se colocan en forma de tablero de ajedrez a una distancia de 0,5 cm a 2 cm entre sí sin crear tensión en las fibras del tendón, lo que crea un fortalecimiento adicional de la aponeurosis disecada y un mayor crecimiento del tejido conectivo.
La invención se refiere a la medicina, concretamente a la cirugía, y puede utilizarse en el tratamiento quirúrgico de defectos en la aponeurosis del músculo abdominal oblicuo externo.
La investigación moderna ha demostrado que el diagnóstico y tratamiento de problemas patológicos en el área de la ingle, que surgen principalmente en atletas profesionales, plantean importantes dificultades. EN últimos años Gracias a investigaciones de varios autores, resultó que, además de la microtraumatización de los músculos aductores del muslo, bien conocida por los traumatólogos, la causa del dolor puede ser un defecto en la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen.
Investigadores en diferentes paises Desde hace mucho tiempo me interesa la naturaleza y el método de tratamiento del dolor en la ingle. Vgg. El siglo pasado, estos dolores estaban claramente asociados con los llamados. Síndrome de ARS (síndrome del aducto recto). D. Shoilev (1986) explicó el dolor en la zona de la ingle y la parte inferior del abdomen en los deportistas por la presencia de entesopatías o mioentesitis de los músculos aductores del muslo y la parte proximal de los músculos rectos del abdomen debido a su microtraumatización. Desde principios de los años 90. el término ARS desapareció de las publicaciones científicas. Muy a menudo, las lesiones en el área de la ingle ocurren en jugadores de fútbol profesionales, jugadores de hockey, con menos frecuencia, entre jugadores de rugby, tenistas, esgrimistas y corredores de vallas.
Según Orchard J., James E., Alcott S. et al., (2002), que estudiaron la patología de 527 deportistas, se observaron lesiones en la ingle en 38 personas (7,2%). En los jugadores de hockey profesionales que juegan en la NHL, este tipo de lesiones representan, según Nicholas SJ y Tyier TF (2002), alrededor del 10% de todas las patologías. La prevención, el diagnóstico oportuno y el tratamiento de la patología muscular son un problema muy urgente, principalmente para los futbolistas profesionales, ya que están incapacitados durante mucho tiempo. Así, según Hawkins D., Hunse M., Wilkinson S. et al (2001), así como Orchard J., Real J.W., Verrall G.M. et al. (2000) tardaron una media de 2 días en tratar cada lesión muscular en un jugador de fútbol y provocaron que se perdiera hasta 12 partidos por temporada. Así, las lesiones en la zona inguinal plantean importantes dificultades para el diagnóstico y tratamiento de los deportistas, provocando importantes daños al deporte.
Ahora se ha establecido que la presencia de dolor en la zona de la ingle, que interfiere con el entrenamiento y las cargas competitivas de los deportistas, es provocada por la degeneración y destrucción de la aponeurosis de los músculos abdominales oblicuos (hasta la separación de parte de las fibras). ) y la participación en el proceso patológico de los haces neurovasculares que atraviesan su espesor y contienen ramas terminales n.iliohipogástricus.
Del estado de la técnica se conoce un método para aplicar suturas aponeuróticas RU, A 61 V 17/00, 18/09/97, análogo. La esencia del método es que consiste en hacer nudos y sacar los extremos libres de los hilos atados a través de la herida de la piel. En este caso, las suturas interrumpidas se colocan a una distancia de 1,5 a 2 cm entre sí, y la aponeurosis se captura a una distancia de 1 a 2 cm de sus bordes, los segundos nudos se atan para formar lazos, un hilo monolítico. Se pasa a través de los bucles y se aprietan los bucles.
El análogo más cercano (prototipo) es el método de cirugía plástica del defecto de la aponeurosis según Mayo, que incluye la sutura del tejido de la aponeurosis con la formación de una duplicación en la dirección transversal (Borodin I.F. et al., Surgery of postoperative abdominal hernias - Minsk, “Bielorrusia”, 1986, pág. 49, 50).
Las desventajas del análogo y del prototipo son las consecuencias adversas de la formación de una duplicación, que conduce a la divergencia de los tejidos debilitados ubicados cerca de la duplicación formada por la sutura, lo que puede ser causado por un aumento de la presión intraabdominal durante la tos, estreñimiento, esfuerzo físico, etc.
El resultado positivo de la invención reivindicada es aumentar la eficacia de la cirugía plástica del defecto de la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen reduciendo el riesgo de complicaciones y recaídas, eliminando el síndrome de dolor crónico en la zona de la ingle y reduciendo la rehabilitación. período.
El resultado positivo declarado se logra de la siguiente manera. El método de cirugía plástica de la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen implica suturar la aponeurosis disecada sin formación de duplicaciones en la dirección transversal. La aponeurosis se sutura desde el nivel de la cresta ilíaca hacia el anillo inguinal externo. Para la sutura se utilizan materiales no absorbibles (hilos 4-0, 5-0). Las suturas se colocan en forma de tablero de ajedrez a una distancia de 0,5 cm a 2 cm entre sí sin crear tensión en las fibras del tendón. Gracias a esto, se crea un fortalecimiento adicional de la aponeurosis disecada y el posterior crecimiento del tejido conectivo.
El método propuesto fue probado en condiciones clínicas en 15 pacientes. Una encuesta realizada a pacientes que practicaban deportes reveló que el momento provocador era el entrenamiento y la alta ejercicio físico durante Competiciones deportivas. El dolor suele durar varios meses o años. Estaban localizados en la región ilioinguinal y superficie interior caderas.
Un ejemplo del método.
El paciente X., de 19 años, ingresó para recibir tratamiento por quejas de dolor en la zona de la ingle durante el ejercicio. Para el examen, el paciente se reclinó hacia atrás estando de pie. mano izquierda doctor El médico palpó las zonas de la ingle con las yemas de los dedos. Durante el examen se revelaron defectos de la aponeurosis, consistentes en prolapso de los tejidos de la pared abdominal anterior. La operación se llevó a cabo según el método indicado. La incisión se realizó exactamente encima del lugar del dolor, que se determinó antes de la cirugía. Durante la operación, se descubrieron 5 defectos lineales: dislocaciones de fibras del tejido de la aponeurosis en niveles diferentes Músculo abdominal oblicuo externo. No se detectó protrusión herniaria. La operación se realizó mediante sutura desde el nivel de la cresta ilíaca hacia el anillo inguinal externo. Para la sutura se utilizaron suturas no absorbibles 4-0. Las suturas se colocaron en forma de tablero de ajedrez a una distancia de 0,5 a 2 cm entre sí sin crear tensión en las fibras del tendón. Después de la operación, se prescribieron restricciones a la actividad física.
En el postoperatorio el paciente realizó entrenamiento de marcha durante 2 semanas, ejercicio físico en una piscina ( ejercicios de carrera, nadar en diferentes estilos), en gimnasia- ejercicios para partes sanas del cuerpo mediante máquinas de ejercicio, entrenamiento en bicicleta ergómetro.
1 mes después de la operación, el paciente comenzó a entrenar para correr. No se observaron complicaciones ni recaídas durante los siguientes 2 años.
La efectividad del método propuesto radica en eliminar el síndrome de dolor crónico en la zona de la ingle y lograr un corto período de rehabilitación. El método reivindicado es especialmente eficaz para los atletas y las personas que realizan trabajos físicos que implican una gran tensión en los músculos.
AFIRMAR
Un método de cirugía plástica de la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen, que incluye la sutura de la aponeurosis disecada, caracterizado porque la aponeurosis se sutura sin la formación de una duplicación en la dirección transversal desde el nivel de la cresta ilíaca en la dirección del anillo inguinal externo con hilos no absorbibles con suturas en forma de tablero de ajedrez a una distancia de 0,5-2 cm entre sí sin tensión en las fibras del tendón.